späť

VYSOKOHORSKÁ TURISTIKA

VHT > Aklimatizácia > Zdravotné riziká vo výškach
Pri trekinkgu sú zdravotné príhody asi v 0,1 %. Úmrtnosť je relatívne malá – 0,015 % (15 prípadov na 100 000 osôb). Smrteľné nehody sú štyri krát častejšie ako problémy z výšky. Riziko na expedíciách je výrazne vyššie: u štvrtiny účastníkov sa prejaví porucha zdravia. Smrteľné nehody sú asi 2–3 % čo je dvesto krát viac ako pri trekingu. Sú to nehody ako pád lavíny, zrútenie, pád do trhliny alebo podchladenie, ktoré spolu sú deväť krát častejšie ako horská nemoc.
Nedostatok kyslíka je z veľkej časti nepriamo zodpovedný za uvedené nehody. Okrem fyzickej znižuje aj duševnú výkonnosť čo môže viesť k nesprávnemu posúdeniu a zníženej reakčnej schopnosti v prípade nebezpečnej situácie. Mozog je v extrémnej výške pri nedostatočnej aklimatizácii menej prekrvený čo často vedie k závažným chybám správania. Našťastie sa ale nejedná o nezvratné poškodenie.
Ďalej je to často prechladnutie a záchvaty kašľa vplyvom zvýšeného dýchania v chladnom, suchom horskom vzduchu. Zmenou podnebia a stravy najčastejšie bývajú pri aklimatizácii žalúdočné problémy.
Často na konci výpravy, vplyvom námahy a výšky a pravdepodobne tiež jednostrannou stravou klesajú obranné mechanizmy. Rany sa horšie hoja a aj banálne poškodenie kože môže viesť k infekcii a hnisaniu. Aj pri bežných, inak nezávažných chorobách ako infekcie dýchacích ciest, zápal priedušiek, zápal pľúc ako aj bakteriálnych alebo parazitných infekciách bývajú väčšie problémy. Treba ihneď zostúpiť, lebo v extrémnych výškach znamenajú tieto stavy priame ohrozenie života.

HORSKÁ NEMOC
Každý prípad horskej nemoci je dôsledok nesprávnej taktiky výstupu – organizmus sa pri rýchlom výstupe nestačí prispôsobiť nedostatku kyslíka. Najčastejšie sa vyskytuje vo výške 3 000–6 000 m. Horskej nemoci je oveľa lepšie predchádzať ako ju liečiť. Každý deviaty smrteľný prípad pri výpravách býva následkom horskej nemoci. Horská nemoc má nepriamo aj vplyv na smrteľné úrazy vplyvom zlého telesného a duševného stavu. Na nedostatok kyslíka sú najcitlivejšie mozgové bunky, preto sa najprv prejavia poruchy CNS – problémy s koordináciou a koncentráciou, halucinácie a z toho vyplývajú mnohé pády.
Dôležité je aby každý pozoroval a hodnotil svoj zdravotný stav a individuálne reakcie. Postihnutý sa často precení a vôbec nevníma že má problém. Preto je bezpodmienečne nutné aby sa účastníci navzájom pozorovali a v prípade príznakov zasiahli. Ignorovať príznaky horskej nemoci je veľmi nebezpečné. Pri pochybnostiach alebo zhoršujúcom sa stave okamžitý zostup alebo transport a to i v noci. Zostup do nižšej polohy je vždy najlepším a rozhodujúcim liečebným opatrením, ktoré nemožno nahradiť žiadnou inou liečbou! Horská nemoc sa pri zostupe o 500–1 000 m praktický ihneď zlepší. Po troch dňoch odpočinku obyčajne môžeme pokračovať ďalej.
Poradie liečby horskej nemoci sa nemení a je vždy nasledovné:
1. okamžitý zostup alebo transport
2. kyslík
3. lieky
4. pretlaková liečba
– dočasne, kým nie je možný transport alebo zostup

Horská nemoc nemá nijakú súvislosť s vekom alebo trénovanosťou. Skôr sú ohrození ambiciózni, mladí ľudia s dobrou kondíciou, lebo volia vyššiu rýchlosť výstupu, nepoznajú svoje hranice a zväčša ignorujú varovné príznaky. Hlavným nebezpečenstvom pri nedostatočnej aklimatizácii sú:
Podľa medzinárodnej klasifikácie nemocí vyššie vymenované nemoci ako aj omrzliny, podchladenie a vyčerpanie sa nepovažujú za nemoci ale za úrazy.

Akútna horská nemoc (AMS – acute mountain sickness)
V podstate ide o preťaženie prípadne o dekompenzáciu organizmu na nedostatok kyslíka. Môže sa vyskytnúť vo výškach medzi 2 500–6 000 metrov a pravdepodobne postihuje 30 až 50 % horolezcov a trekerov. Asi 50 % všetkých trekerov nad 5 000 m má príznaky horskej nemoci, pri čom sa jednotlivé príznaky prejavujú jednotlivo alebo v kombinácii. Príčinou choroby je pravdepodobne ľahký opuch mozgu v dôsledku nedostatku kyslíka. Ťažkosti sa vyskytnú 6 až 48 hodín po dosiahnutí danej výšky a pri zodpovedajúcom správaní po jednom alebo dvoch dňoch spontánne ustúpia.

Skoré príznaky: Varovné príznaky: Vymenované príznaky sa individuálne môžu líšiť. Príznaky miernej horskej nemoci sa však veľa razy podceňujú a ignorujú. Bolesť hlavy samotná nie je ako indikácia dostatočná, najmä nedostatok tekutiny môže viesť tiež k bolesti hlavy. Príznaky choroby sa u každého môžu prejaviť inak. Všeobecne platí, že ak sa nedokázalo niečo iné, musíme predpokladať že sa jedná o AMS. Príznaky AMS sa prejavia hlavne v noci. AMS sa môžeme zbaviť len zostupom alebo aklimatizáciou. Bolesť hlavy môžeme zmierniť liekmi, ale tým neodstránime príčinu.

Liečba:
Skoré príznaky:
Ľahká AMS je vo výške skoro normálny stav, ktorý je síce nepríjemný, ale s pribúdajúcou aklimatizáciou sa opäť zlepší. Pokiaľ sa ale okrem bolesti hlavy prejavia jeden alebo dva hore uvedené príznaky musíme sa vzdať ďalšieho výstupu. Keď deň odpočinku neprinesie zlepšenie tak zostup min. 500 m.
Ibuprofen 600 mg raz denne.

Varovné príznaky:
Ťažká AMS
1. Okamžitý zostup po prípade transport (aj v noci) do nižších polôh. Zostúpiť do výšky kde sa postihnutý naposledy po prebudení cítil dobre.
2. Podávanie kyslíka, na začiatku cca 4–6 l/min., neskôr 2–4 l/min.
3. Podporná liečba – Adalat retard, 20 mg každých 6 hodín. (Pozor: nifedipin nezníži tlak len v pľúcach, ale tiež v celom krvnom obehu.)
4. Uložiť do pretlakového vaku.

V súvislosti s AMS môže dôjsť vo veľkej výške tiež ku krvácaniu sietnice, nemá však žiadne ďalšie následky. Neliečená AMS sa môže rozvinúť do nasledujúcich závažných foriem.

Výškový opuch pľúc (HAPE – high altitude pulmonary edema)
Opuch pľúc sa vyskytuje v 1–3 % od kritickej výšky nad 4 000 m a v počiatkoch je ťažko rozpoznateľný, pretože príznaky sa podceňujú. K zhoršenie príde asi do 48 hodín po dosiahnutí novej maximálnej výšky, najčastejšie v noci, pretože v ľahu je tlak v pľúcach vyšší ako v stoji. HAPE nemusia predchádzať príznaky AMS. Po troch dňoch v novej výške je riziko, že dostaneme HAPE, veľmi malé.

Okysličovanie organizmu prebieha nasledovne:
a) dýchaním sa kyslík dostáva do pľúcnych mechúrikov
b) tu prestupuje kyslík do krvi a viaže sa na krvné farbivo (hemoglobín) červených krviniek (eritrocity)
c) krvný obeh dopraví kyslík naviazaný na červené krvinky do tkanív
d) difúzia kyslíka z krvi do buniek tkanív v ktorých prebieha metabolizmus
Základnou funkčnou jednotkou pre výmenu plynov medzi organizmom a prostredím sú pľúcne mechúriky (alveoly). V ich stene je spleť krvných vlásočníc. Tu dochádza k výmene plynov medzi krvou a pľúcami. Alveoly niekoľkonásobne zväčšujú povrch pľúc. U človeka dosahuje povrch respiračnej plochy cca 70 m².
Nedostatok kyslíka zapríčiní zvýšenie krvného tlaku v pľúcach. Spôsobí zúženie krvných vlásočníc a zvýši odpor v pľúcnom riečišti. Zároveň dochádza k poškodeniu kapilárnej membrány, t.j. tenkej steny medzi pľúcnymi mechúrikmi a krvnými vlásočnicami. Tým sa v pľúcnych mechúrikoch hromadí tekutina, vytláča vzduch a znižuje výmenu plynov v pľúcach a tým aj funkčnosť dýchania. Kapilárna membrána hrá kľúčovú úlohu pri opuchu pľúc.
Táto veľmi nebezpečná choroba sa môže rapídne zhoršiť. Často sa choroba naplno rozvinie behom 24 hodín, ale môže sa rozvinúť aj veľmi rýchle a vo veľkej výške vedie k smrti. Preto je predchádzanie chorobe také dôležité, v každom prípade je ďaleko efektívnejšie ako liečba, najmä keď v 25 % vedie k smrti.

Varovné príznaky: Alarmujúce príznaky: HAPE sa často zamieňa s infekciou dýchacích ciest. Pri pochybnostiach predpokladáme vždy HAPE. Často sa vyvinie sprievodná horúčka. Rizikovým faktorom je nedostatočná aklimatizácia pri príliš rýchlom výstupe a hustnutie krvi vplyvom nedostatku tekutín. Pred HAPE často pozorujeme hnačku a vracanie čo spôsobuje stratu tekutín a malé množstvo moču, infekciu horných dýchacích ciest, výrazné zníženie telesnej výkonnosti alebo vyčerpanie, nechutenstvo. Predtým môže prísť k apatii a veľká chuť spať. Nasleduje nedostatok kyslíka, porucha mozgových funkcií a smrť. Bez pomoci je nebezpečenstvo akútneho ohrozenia života.

Liečba:
1. Dôležité a prvé opatrenie pri podozrení na HAPE je postihnutého uložiť do polosedu (nie ležať!) s vrchnou častou tela hore. To podstatne uľahčí dýchanie. Okamžitý zostup po prípade transport do nižších polôh, z časových dôvodov najlepšie vrtuľníkom. Je to veľmi naliehavé, nečakať do rána. Zostúpiť do výšky kde sa postihnutý naposledy po prebudení cítil dobre.
2. Podávanie kyslíka, na začiatku cca 4–6 l/min., neskôr 2–4 l/min.
3. Podporná liečba – Adalat retard, 20 mg každých 6 hodín. (Pozor: nifedipin nezníži tlak len v pľúcach, ale tiež v celom krvnom obehu.)
4. Uložiť do pretlakového vaku.
Po vyliečení neostanú trvalé škody. Ale kto už raz HAPE mal, má väčšie riziko opäť ochorieť.

Výškový opuch mozgu (HACE – high altitude cerebral edema)
Je ťažká forma horskej nemoci. Je zriedkavejšia ako HAPE, ale je viac nebezpečná, úmrtnosť je okolo 40 %. HACE sa všeobecne vyvíja viac dní a prejavuje sa vo výške nad 5 000 m.
Nervové tkanivo mozgu reaguje veľmi citlivo na nedostatok kyslíka. Chorobu spôsobuje zmena prekrvenia a rozdelenia tekutín. Nadmerné množstvo tekutiny v hlave stláča mozog. Dochádza pozvoľna k opúchaniu a zvyšovaniu tlaku v mozgu čo čiastočne ovplyvňuje jeho riadiacu funkciu.

Príznaky: Jednoduchý test, aby sme rýchlo vyhodnotili príznaky je napr. trafiť vlastný nos s jednému prstom pri zatvorených očiach, dlhší státie s vystretými ramenami taktiež pri zatvorených očiach, alebo chôdza na prstoch a pätách – tri kroky po priamke.

Liečba:
1. Okamžitý zostup po prípade transport do nižších polôh. Zostup je jediný prostriedok ako sa vyhnúť nebezpečenstvu ohrozenia života. Zostúpiť do výšky kde sa postihnutý naposledy po prebudení cítil dobre.
2. Podávanie kyslíka, na začiatku cca 4–6 l/min., neskôr 2–4 l/min.
3. Podporná liečba – Dexamethason prvá dávka 3×8 mg alebo viac, potom 4 mg každých 6 hodín
Dexamethason pôsobí proti opúchaniu. Vedľajšie škody spôsobené Dexamethasonom sú nepodstatné, ide o život zachraňujúce bezodkladné opatrenie.
4. Uložiť do pretlakového vaku.

Stave keď sú súčasne príznaky HAPE aj HACE
1. Okamžitý zostup po prípade transport do nižších polôh. Zostup je jediný prostriedok ako sa vyhnúť nebezpečenstvu ohrozenia života. Zostúpiť do výšky kde sa postihnutý naposledy po prebudení cítil dobre.
2. Podávanie kyslíka, na začiatku cca 4–6 l/min., neskôr 2–4 l/min.
3. Podporná liečba – Dexamethason prvá dávka 3×8 mg alebo viac, potom 4 mg každých 6 hodín + Adalat retard, 20 mg každých 6 hodín + Diamox 2×250 mg.
4. Uložiť do pretlakového vaku.

Problémy pri zostupe
Opísané problémy sa väčšinou dostavia ak dosiahneme novú výšku. Ale aj pri zostupe môže dôjsť k podobným problémom. Totiž presne potom keď sa už namáhame menej hyperventilácia zdanlivo už nie nutná a prekvapujúco sa ocitneme v situácii s nedostatkom kyslíka. Tak sa môžu prejaviť príznaky HAPE alebo HACE. Pri takýchto problémoch je možnou voľbou Diamox aby sme opäť urýchlili dýchanie.

LIEKY
!!! Lieky možno brať až po porade so skúseným lekárom !!! Lepšie ako brať lieky je zostúpiť.
Pri podávaní liekov je treba veľmi prísne zvážiť ich vhodnosť. Lieky, ktoré zasiahnu do mechanizmu adaptácie môžu zakryť horskú nemoc a preto sú nebezpečné. Uľahčia síce ťažkostiam z výšky, ale ani neurýchlia, ani nezlepšia biologicky nutné kroky k prispôsobeniu sa výške a môžu teda stav aklimatizácie zlepšiť len zdanlivo! Podobne to platí pri nástupe horskej nemoci: liek dobre podporuje liečbu, ale nenahrádza iné opatrenia napr. zostup! Ľahké ťažkosti ustupujú samovoľne s nástupom aklimatizácie a najlepší spôsob liečenia je nevystupovať do väčších výšok, pokiaľ trvajú príznaky. Každý sa môže aklimatizovať bez umelých prostriedkov.
K predchádzaniu ťažkostiam s liekmi vo výške existujú jednoznačné smernice: Lieky brať len vtedy keď rýchly výstup je nevyhnutný (napr. pri záchrannej akcii), alebo keď výstupu predchádzalo ochorenie HAPE alebo ťažká AMS.
Každá horská nemoc má odlišný a nezávislý priebeh teda sa musia rovnako nezávisle podávať i lieky. Preto je také dôležité zistiť, či má postihnutý iba HAPE, alebo aj HACE.
Odporúča sa, okrem prípadov v núdzi, vysadiť všeobecné lieky. Čím vyššie sa vystupuje, tím opatrnejšie a zdržanlivejšie je treba brať lieky. V extrémnej výške môžu byť paradoxne opačné reakcie na lieky a môžu mať veľmi nebezpečné vedľajšie účinky. Antibiotiká vyvolávajú v extrémnych výškach závažné stavy slabosti.
Horskej nemoci sa musíme vyhnúť rozumným správaním. Všeobecne by zdravý, fyzicky zdatný horolezec, počas pobytu vo výške nad 5 000 m nemal brať preventívne nijaké lieky. Tým by sa mohli potlačiť príznaky možnej horskej nemoci a včas by sme ju nespoznali. Pre niektoré osoby (napr. astmatici) môže mať vhodná prevencia zmysel, ale také prípady treba dopredu prekonzultovať s lekárom. Kto sa pri trekingu alebo expedícii bez pomoci liekov nezaobíde, mal by sa s ohľadom na nebezpečie vedľajších účinkov a neúmerného zvýšenia rizika radšej vzdať vysokých hôr a zostať doma!

Lieky pre výškové horolezectvo
Acylpirín / Ibuprofen
Sú to všeobecne lieky proti bolesti, ktoré môžeme použiť pri bolesti hlavy. Dávka 3–4×500 mg zmierni bolesť hlavy z výšky a zlepší spánok. Okrem možnosti žalúdočných vredov nemá Acylpirín vedľajšie účinky. Ak bolesť hlavy pretrváva aj ďalší deň tak nevystupovať vyššie.
Ibuprofen je proti bolesti hlavy účinnejší ako acylpirín.
Acylpirín nezlepšuje prekrvenie, ale brzdí zrážanlivosť krvi. Vo veľkej výške je nebezpečenstvo krvácania do mozgu. Nepôsobí ani ako prevencia proti trombóze. Lepší je heparín.
Ak nastúpia akútne príznaky nepoužívať ich ako prevencia proti bolesti hlavy, ale len k zmierneniu bolesti.

Pri liečbe AMS a HAPE sa v posledných rokoch ukazuje ústup od liekov na báze Acetazolamid (Diamox) k liekom na báze Nifidepin (Adalat).

Diamox (účinná látka acetazolamid)
Podáva sa k prevencii a k liečeniu AMS. Prevencia 125–250 mg (1 tbl.) denne, liečba 250–1 000 mg. Zvýšeným dýchaním vo výške sa vydýcha viac oxidu uhličitého a v tele sa poruší acidobázická rovnováha. Diamox ako profylaktický prostriedok reguluje obsah kyslíka v obličkách a zosilňuje vylučovanie obličkami. Zlepšuje vo výške obmedzené dýchanie prehĺbením, zrýchlením a periodizovaním dýchania. Tým znižuje zvlášť nočné problémy s dýchaním. s častejším močením je spojený nedostatok tekutín, ktorý vedie k hustnutiu krvi. Straty tekutín musíme nahradiť zvýšeným pitím. Vedľajšie účinky sú strata chuti a alergické reakcie. V Európe sa Diamox ako prevencia obyčajne neužíva. Ako liek v prípade núdze je dobrý.

Adalat (účinná látka nifedipin)
Dnes uprednostňovaný Nifedipin je v prípade AMS a HAPE veľmi vhodný. Spôsobuje pokles tlaku krvi nielen v pľúcnom obehu (kde je to žiadúce) ale aj v celom tele (kde to nemusí byť vždy žiadúce) – obozretnosť pri nízkom tlaku. Zlepšuje výmenu plynov. Je vhodný aj ako prevencia pre ohrozené osoby, ktoré už pred tým opuch pľúc mali a môže preto v tomto špeciálnom prípade pôsobiť ako profylaxia pred opätovným ochorením. Pri nepatrnom množstve pôsobí tiež ako prevencia proti omrzlinám, môže zlepšiť prekrvenie najmä prstov na nohách alebo rukách.

Dexamethason (účinná látka cortison)
Pri HACE nenahraditeľný, pri HAPE neúčinný. Významne zvyšuje sýtenie krvi kyslíkom, zvyšuje vitálnu kapacitu pľúc, ustupuje i nevoľnosť a vracanie, zlepšujú sa dychové parametre. Ako prevencia, pre ťažké vedľajšie účinky, sa neodporúča. Pri ťažkom HACE nasadiť bez ohľadu na vedľajšie účinky. Prvá dávka 8 mg, ak treba viac, potom 4 mg každých 6 hodín.

Bez uvedených liekov sa môže výškové podujatie stať mimoriadne riskantné. Preto do každej expedičnej lekárničky patria hore uvedené lieky.

Viagra Oproti Nifedipinu pôsobí Viagra selektívne na pľúcny obeh. Aktuálne štúdie ukázali síce jej použiteľnosť, ale množstvo vedľajších účinkov v extrémnych situáciách pri HAPE vôbec neboli zohľadnené. Pri súčasných znalostiach sa ako prevencia alebo akútne nasadenie neodporúča.

Ginko biloba
Vo dvojitej slepej štúdii 40 dobrovoľníkov, ktorí užívali preparát ginko biloba v dávke 120 mg dvakrát denne 5 dní pred výstupom a pokračovali v jeho užívaní mali polovičný výskyt príznakov AHN a príznaky boli miernejšie než u skupiny ktorá užívala placebo.

Kyslík
dýchanie kyslíka sa radí na druhé miesto v dôležitosti pri liečení horskej nemoci. Pri treku alebo expedíciách sa odporúča zobrať aj fľaše s kyslíkom ako záloha. Ako optimálny sa javí uzatvorený systém s takmer 100 % obsahom kyslíka a absorpciou CO2 s pretlakovým vakom tzv. Wenoll systém. Princíp spočíva v tom, že vydýchaný vzduch obsahuje určité percento kyslíka a tento sa vracia späť do obehu. Oproti obyčajnej fľaši môžeme dýchať 3× dlhšie. (3 litrová fľaša váži 4 kg cena cca 800 €!). Kyslík nepomáha aklimatizácii, naopak ju brzdí. Nehodí sa ani v počiatočnej fáze AMS.
Pre prípad núdze je vhodné aby si všetci účastníci dopredu nacvičili obsluhu kyslíkovej fľaše, eventuálne vaku.


PRETLAKOVÁ LIEČBA
Jednoduchá, veľmi účinná a život zachraňujúca liečebná metóda. Používa sa súčasne s liekmi, eventuálne s kyslíkom. Organizmus je vystavený vyššiemu tlaku vzduchu, čo zvyšuje nasýtenie krvi kyslíkom a tým zlepšuje zdravotný stav. Už krátkodobá pretlaková liečba spôsobí rýchly pokles symptómov AMS, ale predovšetkým HAPE a HACE. Samotná pretlaková liečba zostup alebo transport nenahradí !
Výhody pretlakovej liečby:
Na pretlakovú liečbu sa používa pretlakový vak alebo TAR-prilba.

Pretlakový vak (Hyperbarická komora)
Používa sa od 1988. Vak je určený pre neodkladné liečenie (AMS, HAPE, HACE). Cieľom pretlakového vaku je najmä zlepšiť pacientov stav aspoň tak, aby mohol zostúpiť. Nie vždy sa to však podarí dosiahnuť. Postihnutý sa uloží do vaku. Zatvorený vak sa napumpuje ručnou alebo nožnou pumpou.
Skutočná výška a simulovaná výška vo vaku:
4 000–1 650 m
5 000–2 450 m
6 000–3 100 m
7 000–3 850 m
8 000–4 500 m

Je nutné 8–12 krát za minútu dopumpovať čerstvý vzduch, čo niekedy môže byť pre obsluhu vaku fyzicky náročné. 60–90 minút pobytu vo vaku zdravotný stav výrazne zlepší. Doporučená doba liečenia vo vaku: AMS 2 hodiny, HAPE 4 hodiny, HACE 6 hodín, potom zostup najmenej do výšky, kde neboli ťažkosti. Ak postihnutý nemôže sám zostúpiť možno ho vo vaku aj transportovať. Nie je vhodný pre ľudí, ktorý trpia klaustrofóbiou alebo sú v bezvedomí. Profylaktické použitie vaku nemá význam.
Pri expedíciách a trekingu je pretlakový vak dôležitá súčasť výstroja.
Nevýhody pretlakového vaku: TAR (Thin Air Rescue)-prilba
Novinka vyvinutá na univerzite v Innsbrucku. Prilba odstraňuje nevýhody vaku. Prilba sa pumpuje podobnou pumpou ako vak, aj simulovaná výška v prilbe je podobná ako vo vaku. Hlavné výhody prilby:
– postihnutý si môže aj sám pumpovať vzduch
– prilba zakrýva len hlavu a hrdlo, stačí pumpovať menší objem vzduchu
– nohy a ruky sú voľné čo umožňuje okamžitý zostup bez prerušenia pretlakovej liečby



späť Aklimatizácia
top

Obsah

Základy VHT
Bezpečne na horách
Lano
Uzly
Naviazanie sa na lano
Bezpečne na feratách
Stupnice tech. obťažnosti
Zlanovanie
Istenie
Bivak
Lavíny
Počasie
Aklimatizácia Kurz lezenia ľadov
Stravovanie v horách
Pitný režim
Čo na seba
Teleskopické palice
Veľkosť obuvi
Vrcholy …
Horolezecký slovník
Zdravoveda

 
© www.kstst.sk Valid XHTML 1.0 Strict